Registro Lions & Leonas

REGISTRO LIONS Y LEONAS MARZO 2026

Información Personal

Nombre

Segundo nombre

Apellidos

Fecha de Nacimiento

Edad

Nacionalidad

DNI / CÉDULA

País de residencia

Ciudad

Celular

Contacto de emergencia

NOMBRE Y PARENTESCO DEL CONTACTO DE EMERGENCIA

Correo electrónico

Información de Viaje

¿Desde qué ciudad y país viajas?

Fecha y hora de llegada

Fecha y hora de salida

¿Necesitas transporte desde aeropuerto/terminal?

¿Viene al retiro solo(a) o acompañado(a)?

Nombre del acompañante

Salud Física

¿Tienes alguna enfermedad diagnosticada? (cardíaca, respiratoria, neurológica, presión alta, etc.)

¿Tomas medicamentos actualmente? ¿Cuáles y dosis?

¿Tienes alergias a alimentos, plantas o medicamentos?

¿Has tenido cirugías importantes?

¿Padeces epilepsia o convulsiones?

¿Tienes problemas del corazón o presión arterial?

¿Estás embarazada o crees estarlo?

¿Consumes alcohol frecuentemente?

¿Fumas?

¿Has consumido sustancias psicoactivas anteriormente?

Salud Emocional y Psicológica

¿Has sido diagnosticado(a) con ansiedad, depresión u otro trastorno emocional?

¿Has tenido ataques de pánico?

¿Estás bajo tratamiento psicológico o psiquiátrico?

¿Tomas antidepresivos, ansiolíticos o antipsicóticos?

¿Has vivido experiencias traumáticas fuertes?

¿Cómo describirías tu estado emocional actual?

Experiencia con Medicina Ancestral / Setas Medicinales

¿Has participado antes en retiros similares?

¿Has consumido setas medicinales anteriormente?

¿Cómo fue tu experiencia?

¿Cuál es tu intención para este retiro?

¿Qué te gustaría sanar o trabajar interiormente en este retiro (lo más detallado)?

Alimentación

¿Tienes restricciones alimenticias?

¿Eres vegetariano(a) o vegano(a)?

¿Alergias alimentarias?

¿Sigues alguna dieta especial?

Aspecto Espiritual

¿Practicas alguna religión o camino espiritual?

¿Realizas meditación u otras prácticas de conexión interior?

¿Qué significado tiene para ti este retiro?

Compromisos y Normas

¿Aceptas seguir las indicaciones de los facilitadores?

¿Te comprometes a respetar a los demás participantes?

¿Aceptas mantener confidencialidad sobre experiencias del grupo?

¿Autorizas atención médica en caso de emergencia?

Doy mi consentimiento para que Casa de Vida Terapias haga uso de la información que proporciono de forma voluntaria.

Registro Lions y Leonas 2026

Registro Lions & Leonas

Información Personal

Información de Viaje

Salud Física

Salud Emocional y Psicológica

Experiencia con Medicina Ancestral / Setas Medicinales

Alimentación

Aspecto Espiritual

Compromisos y Normas

Tu carrito (artículos: 0)